พญ.อุรารมย์ พันธุมะผล
กุมารแพทย์ทารกแรกเกิดและปริกำเนิด
โรงพยาบาลพญาไท 1

ในขณะที่การตั้งครรภ์หรือให้กำเนิดเด็กสักคน ถือเป็นเรื่องที่น่ายินดีอันดับต้นๆ เท่าที่ชีวิตมนุษย์คนหนึ่งจะทำได้ แต่ต้องไม่ลืมว่าในอีกด้าน การตั้งครรภ์และคลอดลูกนั้นแฝงไปด้วยความเสี่ยง และเรื่องไม่คาดคิดที่เราไม่อยากให้เกิดขึ้นเอาไว้มากมายเช่นกัน

ไม่ว่าปัจจุบันเทคโนโลยีทางการแพทย์จะเจริญก้าวหน้าแค่ไหน แต่ในแวดวงสุขภาพแม่และเด็กก็ยังคงมีข่าวร้าย ที่เกิดขึ้นจากการตั้งครรภ์หรือคลอดลูกที่ผิดปกติ ไม่ว่าจะเกิดจากภาวะครรภ์เสี่ยง เช่น ครรภ์แฝด หรือการตั้งครรภ์ของคุณแม่ที่มีอายุน้อยหรือมากเกินไป การคลอดก่อนกำหนดก็ยังคงเป็นปัจจัยที่ทำให้ครอบครัวมีโอกาสที่จะสูญเสียสมาชิกตัวน้อยไปได้เสมอ

ในภาวะการตั้งครรภ์ปกติ เราอาจคิดว่าลำพังสูตินรีแพทย์และกุมารแพทย์ ก็เพียงพอแล้วสำหรับการดูแลคุณแม่และลูกน้อยให้ปลอดภัย แต่ในภาวะการตั้งครรภ์ที่อยู่ในอันตราย ทุกครอบครัวจำเป็นต้องมีทีมซูเปอร์ฮีโร่ ผู้จะมาช่วยยื้อชีวิตลูกน้อยของเขาเอาไว้ และทีมกุมารแพทย์ทารกแรกเกิดและปริกำเนิด คือซูเปอร์ฮีโร่ของเราในสถานการณ์เช่นนั้น

ต้องถามคุณหมอก่อนว่าแพทย์ปริกำเนิดคืออะไร

หมอเป็นหมอเด็กทารกแรกเกิดและปริกำเนิด คือดูแลตั้งแต่คุณแม่มาฝากครรภ์กับคุณหมอสูติฯ แล้วคุณหมอสูติฯ ตรวจพบว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยง เช่น ครรภ์แฝดสองขึ้นไป ครรภ์แบบนี้จะต้องมีการวางแผนล่วงหน้า ว่าจะคลอดกันเมื่อไหร่ดี จะมีภาวะแทรกซ้อนอะไรไหม อย่างเด็กบางคนอาจจะคลอดออกมาแล้วไม่มีผนังหน้าท้อง เราก็ต้องเตรียมความพร้อม เพราะว่าเคสพวกนี้ หนึ่ง—มักจะเป็นการคลอดก่อนกำหนด สอง—เมื่อคลอดแล้ว เราจะต้องเตรียมทีมยังไงให้พร้อม อุปกรณ์ยังไงให้พร้อม

อย่างเคสที่เด็กคลอดออกมาแล้วไม่มีผนังหน้าท้อง (Gastroschisis) เราก็ต้องเตรียมคุณหมอศัลยกรรมเด็กไว้ พอคลอดออกมาปุ๊บ เราต้องเตรียมอุปกรณ์ ตรวจความสมบูรณ์ ต้องรีบให้น้ำเกลือ ใส่ท่อช่วยหายใจ เพื่อเตรียมความพร้อมก่อนเข้าไปผ่าตัด

หรือเด็กคลอดก่อนกำหนด สมมติอายุครรภ์ 28-29 สัปดาห์ ยังไม่ครบกำหนดคลอด เราก็ต้องมีการเตรียมความพร้อม พอคุณหมอสูติฯ เขาแจ้งมาว่า เดี๋ยวจะมีเคสคลอดก่อนกำหนดนะ เราต้องรู้ประวัติคุณแม่เขาว่าเป็นท้องที่เท่าไหร่ ท้องแรกหรือท้องที่สอง เคยได้ยากระตุ้นปอดตอนสัปดาห์ที่เท่าไหร่ คุณแม่มีน้ำเดินไหม มีไข้ไหม อะไรเป็นตัวกระตุ้นให้เขาต้องคลอดก่อนกำหนด หมอก็จะต้องเตรียมอุปกรณ์ เช่น ต้องมีตู้อบ ต้องมีเครื่องช่วยหายใจ ท่อช่วยหายใจเบอร์อะไรบ้าง ให้พร้อมก่อนที่เขาจะคลอด

แตกต่างจากหมอเด็กอย่างไร

หมอจบหมอเด็กนะ คือเรียนหมอเด็กเราเรียนกันสามปี แล้วก็เรียนต่อเฉพาะทางนี้อีกสองปี เราอยากเรียนทางนี้ตั้งแต่สมัยเรียนหมอเด็กเรซิเดนต์ที่สาม

เราเกิดความประทับใจที่ได้ดูแลเด็กจิ๋วๆ ที่เขาเกิดมาหนักแค่ 600-1,000 กรัม แล้วเราเรียนอยู่สามปี วันนึงเราก็จะได้เจอเด็กที่เคยตัวเล็กๆ เหี่ยวๆ อยู่ในตู้อบ เขาโตขึ้น เดินได้ มันไม่ใช่เราคนเดียวที่มีความสามารถทำให้เขารอด มันมีทีมแพทย์ น้องนักศึกษาแพทย์ พี่พยาบาล ทุกคนคือกลไกหลัก เราใช้สหวิชาชีพในการที่จะเอาชีวิตเด็กคนนึงกลับมา แล้ววันนึงเด็กคนนั้นก็สามารถเดินมาสวัสดีเราได้ มันดีมาก

คุณหมอจำเด็กที่เคยดูแลได้ไหม

หมอน่ะจำเด็กคนนั้นไม่ได้หรอก แต่พ่อแม่เขาจะจำหมอได้ เราก็คิดว่าสามปีก่อนเขาเป็นเด็กตัวเล็กๆ คนนั้น แต่วันนี้หน้าตาเขาเปลี่ยนไปแล้ว วันนี้เขาเดินได้ เราก็มีความสุขแล้ว ถึงบางคนอาจจะไม่ได้กลับมาสมบูรณ์ 100% บางคนต้องจี้ตา ต้องใส่แว่น บางคนต้องเจาะคอ บางคนมีปัญหาเรื่องของปอด แต่มันก็กลับมาสู่ภาวะปกติหรือใกล้ปกติได้ เราก็รู้สึกว่ามันคุ้มแล้วที่เราอดหลับอดนอน ทุ่มเทเรี่ยวแรงลงไปให้เด็กคนนึง

ปกติเรามีแผนกเฉพาะทางสำหรับดูแลเด็กที่คลอดในกรณีอย่างนี้ทั่วถึงไหม

โรงพยาบาลรัฐบาลใหญ่ๆ อย่างโรงพยาบาลรามาฯ โรงพยาบาลศิริราช หรือโรงพยาบาลเด็ก พวกนี้มีอยู่แล้วค่ะ ส่วนโรงพยาบาลเอกชนส่วนใหญ่ โดยเฉพาะในเครือของที่นี่ (โรงพยาบาลพญาไท) ก็มีค่ะ

แต่ที่เห็นว่ามีข่าวขอรับบริจาคเงินให้โรงพยาบาลเด็กกันเยอะ เพราะเรามีเด็กที่คลอดด้วยเคสแบบนี้เยอะขึ้น เรามีอุบัติการณ์ของเด็กที่คลอดก่อนกำหนดเยอะขึ้น เพราะว่า หนึ่ง—แม่อายุมากและไม่แข็งแรง เช่น แม่เป็นเบาหวาน แม่เป็นความดัน แม่เป็นโรคหัวใจ หรือสอง—แม่เป็นวัยรุ่น ไม่ได้เตรียมความพร้อมก่อนการตั้งครรภ์ เด็กก็เลยคลอดออกมาแล้วไม่สมบูรณ์

แปลว่าโดยรวมของประเทศจริงๆ แล้วยังไม่ทั่วถึง

น้อยมากค่ะ แต่ที่จริงแล้วคุณหมอเด็กก็สามารถดูแลเรื่องนี้ได้ระดับหนึ่งนะคะ

ต้องย้อนกลับไปประมาณเกือบสิบปีที่ผ่านมา ช่วงที่หมอยังเรียน วิวัฒนาการเมื่อสมัย 10-15 ปีที่แล้ว การเลี้ยงเด็กที่คลอดในกรณีแบบนี้แล้วรอดยังไม่เยอะ แต่ปัจจุบันเรามีเครื่องมือมากขึ้น มีเครื่องช่วยหายใจที่ดีขึ้น มีตู้อบเด็กที่ทันสมัย มีอุปกรณ์ต่างๆ ที่ต่างประเทศเขาพัฒนาแล้ว เราก็พัฒนาตามมากขึ้น มีการช่วยเหลือทารกแรกเกิดได้ดีขึ้น

เมื่อก่อน เอาง่ายๆ ปี 2545 เด็กคลอดออกมาที่ 1,000 กรัม โดยเฉพาะต่างจังหวัด แทบจะเรียกว่าแท้งได้ทั้งหมด เมื่อก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์หรือต่ำกว่านั้น ถ้าคลอดก็ถือว่าแท้ง ไม่ได้ทำการช่วยเหลือ ตอนหมอจบแพทย์ใหม่ๆ ก็เคยเห็นกับตาว่าเราจะต้องปล่อยให้เด็กไม่รอด

แต่ปัจจุบันเราพบว่าเด็กน้ำหนัก 450 กรัม หรือประมาณ 26 สัปดาห์ เขามีอวัยวะอย่างมือ เท้า แขน ขา หน้า และปาก ที่เห็นภายนอกจะครบแล้ว แต่ก็จะมีอีกหลายอย่าง เช่น ลำไส้ หัวใจ ปอด ที่ยังไม่สมบูรณ์เต็มที่ แต่ก็สามารถเลี้ยงให้เขารอด อย่างที่นี่เอง (โรงพยาบาลพญาไท 1) เด็กเล็กสุดที่เราเลี้ยงรอดอยู่ที่ 600 กรัม แต่ปัจจุบันญี่ปุ่นเขาทำได้ที่ 300 กรัม

เคสเด็กที่คลอดด้วยน้ำหนัก 600 กรัม เป็นเพราะอะไร

คลอดก่อนกำหนดค่ะ แต่ว่าคุณแม่เขามีภาวะเลือดออกมากร่วมด้วย

แปลว่าเป็นกรณีฉุกเฉิน

เป็นเคสที่มีหมอสูติฯ ดูแลอยู่ค่ะ แต่ว่ามันไม่สามารถรับประกันได้ทุกรายว่า คลอดแล้วจะไม่มีเลือดออกมากผิดปกติ เมื่อไหร่ที่มีการตั้งครรภ์มันก็มีความเสี่ยง

แปลว่าคุณแม่ตั้งครรภ์สามารถมีความเสี่ยงได้ทุกคน

ถูกต้องค่ะ

พอจะบอกเป็นเปอร์เซ็นต์ที่คุณแม่ตั้งครรภ์จะมีความเสี่ยงได้ไหม

อันนี้ตัวเลขไม่ได้ทางการนะคะ แต่บอกคร่าวๆ ได้ว่าประมาณ 20-30% ถือว่าไม่เยอะมาก แต่ว่าเราก็เจอครรภ์เสี่ยงมากขึ้น เพราะว่ามีเด็กวัยรุ่นที่ไม่ได้ฝากท้อง บางคนมารู้ตัวก็ตอนท้องแปดเดือนแล้ว เขาตั้งท้องมาแบบตามยถากรรม ไม่ได้ดูแล เราเจอเด็กกลุ่มที่ไม่พร้อมในการตั้งครรภ์เยอะกว่า อันนี้หมายถึงโรงพยาบาลรัฐบาลนะคะ ส่วนโรงพยาบาลเอกชน เราจะเจอเคสคุณแม่อายุมากกว่า 35 เยอะกว่า

ปัจจัยที่ทำให้คุณแม่มีภาวะครรภ์เสี่ยง

อายุคุณแม่ อายุเยอะมากไปหรือน้อยไป เช่น มากกว่า 35 ปี พวกเบาหวาน ความดัน หรือโรคหัวใจมันก็มา การที่ร่างกายคุณแม่ไม่แข็งแรง อย่างภาวะครรภ์เป็นพิษ ก็เกิดจากคุณแม่ความดันโลหิตสูง ลูกตัวโตผิดปกติก็เกิดจากเบาหวานในแม่ คลอดก่อนกำหนด แม่ไม่มีแรงเบ่ง ก็เกิดจากการที่แม่สูงวัย เขาถึงอยากให้หญิงไทยตั้งครรภ์อยู่ในช่วง 25-35 ปี แต่ปัจจุบันผู้หญิงเราทำงานมากขึ้น เรียนหนังสือสูงขึ้น กว่าที่จะแต่งงาน ก็จะยิ่งมีลูกช้าขึ้น

เคสที่ยากที่สุดของคุณหมอ

ก็เป็นคลอดก่อนกำหนดนี่แหละค่ะ ความดันเลือดในปอดของลูกสูงมาก ยากในแง่การดูแล เพราะว่าเราต้องอยู่เกาะตู้อบเด็กแทบจะเรียกได้ว่า 24 ชม. ไม่ได้ไปไหนเลย กินนอนอยู่ในโรงพยาบาล หิ้วเสื้อผ้ามานอนกันอยู่ใน NICU เกาะตู้เฝ้ากันเลย ทุกคนทุ่มเทเพราะอยากให้เขารอด

หน้าที่ของคุณหมอแรกเกิดและปริกำเนิดสิ้นสุดตรงไหน

ส่วนมากจะตัดกันที่อายุประมาณ 1 เดือน แต่ว่าปกติแล้ว เคสที่คลอดก่อนกำหนด เราไม่ได้นับอายุเขาจากวันคลอดนะ สมมติว่าคลอด 32 สัปดาห์ เราไม่ได้ตัดกันที่ 1 เดือนหลังจากนั้น เพราะกว่าเขาจะครบกำหนดเหมือนเด็กทั่วไปก็คือ 37-39 สัปดาห์ หมอแรกเกิดจะชอบคำว่า 39-40 สัปดาห์ เพราะฉะนั้น ถ้าเขาคลอด 32 สัปดาห์ เราจะรอเขาไปอีกสองเดือน ให้ถึงวันที่ดีลไว้ว่าครบ 40 สัปดาห์แล้ว หลังจากนั้นค่อยนับอายุเขาตามปกติ เพราะอายุนี้มันจะมีผลต่อการประเมินพัฒนาการต่างๆ ของเด็ก

พัฒนาการของเด็กคลอดก่อนกำหนดจะตามทันเด็กคลอดตามกำหนดได้ไหม

บอกไม่ได้ว่าจะทันหรือไม่ ขึ้นอยู่กับโรคที่เขาเป็นตอนคลอดออกมา อย่างเช่น โรคปอด โรคหัวใจ โรคลำไส้ หรือบางคนมีเลือดออกในตา ในหู เด็กบางคนมีเลือดออกในสมอง หรือเด็กที่เป็นโรคหัวใจแบบคอมเพล็กซ์ พัฒนาการเขาก็จะไม่เทียบเท่า

แต่ก็จะมีจำนวนนึงที่ catch-up growth มีอีกจำนวนนึงที่ใกล้เคียง ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคตอนแรกเกิด และการเลี้ยงดูของคุณพ่อคุณแม่ที่เอาใจใส่ดูแล ถ้าสมมติเด็กคลอดก่อนกำหนด แล้วหมอเลี้ยงออกไปให้ดีแล้ว แต่คุณพ่อคุณแม่ไม่มีเวลาเลี้ยง ให้อยู่กับไอแพด ให้อยู่กับอิเล็กทรอนิกส์ เด็กก็พัฒนาการช้าได้เหมือนเด็กทั่วไป

ปัจจัยสำคัญสำหรับคุณหมอในการดูแลทารกที่ผิดปกติ หรือคลอดก่อนกำหนด

พ่อแม่ค่ะ พ่อแม่ต้องมาดูลูก คือหมอรักษาเขาเต็มที่ แต่ว่าพ่อแม่ต้องให้ความสำคัญกับลูกด้วย เช่น มาเยี่ยมลูกทุกวัน มาจับมือ หมอจะอนุญาตให้คุณพ่อคุณแม่ล้างมือแล้วเอามือจับลูกได้นะ หรือมาพูดมาคุย เพราะเสียงพ่อแม่พูดมันคือเสียงเดียวกับที่ลูกได้ยินตอนที่เขาอยู่ในท้อง

บางทีเด็กที่คลอดก่อนกำหนดออกมาอยู่ในตู้อบ หมอไปยืนพูดกับเขาทุกวันจนเขาได้ยินแต่เสียงหมอ เขาก็คุ้นชินเสียงเรา ทุกครั้งที่เขามาฟอลโลว์อัป เวลาหมอเรียก  เขาก็จะหันมอง ลืมตา ยิ้ม ทั้งที่เราไม่ใช่พ่อแม่เขานะ แต่ว่าเราอยู่กับเขาตลอดเวลาที่เขาอยู่ในตู้สามเดือน เขาก็จะคุ้นเสียงเรา ซึ่งนี่คือสิ่งที่พ่อแม่ควรจะมาทำด้วย

อย่างพ่อแม่ของเคสเด็ก 600 กรัม พอเขาถอดเครื่องช่วยหายใจแล้ว หมอก็เอาเขาออกมาให้พ่อแม่ทำแคงการูแคร์ (Kangaroo Mother Care) มันคือการสกินคอนแท็กต์ความอุ่นจากแม่ กลิ่นจากแม่ มันช่วยเขาได้มาก หรือบางทีเราก็จะต้องขอน้ำนมคุณแม่ หยดสองหยดหมอก็เอานะ ไม่ต้องเอามาให้เขากินก็ได้ แต่เอามาเมาท์แคร์ คือแตะที่ปากของเขา

หมอว่าไม่ว่าอะไรจะพร้อมแค่ไหนยังไง พ่อแม่ก็เป็นทีมที่ดีที่สุดสำหรับลูก ถ้าพ่อแม่ไม่สู้ มันก็… นะ

ตัวคุณหมอเองก็ต้องสู้เหมือนกัน

ตอนที่เรียนอยู่โรงพยาบาลเด็ก มีเคสหนึ่งอายุครรภ์ไม่ถึง 28 สัปดาห์ แล้วปอดเขาไม่โอเค อาจารย์ของหมอก็บอกว่า ปล่อยเขาไปเหอะ อาจารย์ว่าไม่ไหวแล้ว ปล่อยเถอะ แต่เราเป็นคนดูลูกไง (คุณหมอเรียกเด็กที่ดูแลทุกคนว่าลูก) ตลอดหนึ่งเดือนที่ผ่านมา เราดูเขาทุกวัน ช่วยดูดเสมหะ ทำทุกอย่างให้เขา หมอก็บอกอาจารย์ว่าขออีกตั้งนึง ถ้าตั้งนี้ไม่ไหวแล้วก็จะหยุดแล้ว แต่ทุกวันนี้เขาก็รอด

คือทุกสัปดาห์หมอจะไปฟอลโลว์อัปเคสที่โรงพยาบาลเด็ก เราก็ยังรู้สึกดีใจที่เราได้เรียนสาขาวิชานี้

เหมือนเป็นงานที่แบกความหวังของครอบครัวคนอื่นเอาไว้ มีผลทางจิตใจกับคุณหมอแค่ไหน

เครียดนะ เครียดมาก เพราะเด็กทุกคนที่หมอดูแล หมอก็คิดว่าเขาเป็นลูกหมอไปแล้ว มันก็กดดันมาก เครียด ไปไหนไม่ได้ เหมือนเราเฝ้าลูกจริงๆ กินนอนอยู่ในนี้ บางทีจะไม่เห็นหมอเดินออกมาจากห้องเลย บางคนก็จะสงสัยหมอหายไปไหน วันนี้ทำไมไม่ออกตรวจ OPD หมอก็จะบอกว่าไปไม่ได้ ต้องเฝ้าลูก คือถ้าเขายังวิกฤติ เราจะอยู่กับเขาตลอดไม่ให้คลาดสายตา แต่เมื่อไหร่ที่หายวิกฤติก็อาจจะออกมาได้สักพัก

ปกติคุณหมอดูแลเด็กทีละกี่เคส

2-3 เคส เพราะว่าด้วยพื้นที่ที่จำกัด ปกติเราใช้พยาบาลกับคนไข้ 1:1 ถ้ามีใครจะเดินไปไหนก็ต้องมีคนมาสลับ เราจะไม่ให้เขาคลาดสายตา บางทีหนึ่งนาทีเขาก็ไปนะ แค่เราหันไปเขียนชาร์ตแวบนึงก็ได้ยินเสียงมอนิเตอร์แล้ว ต้องรีบหันไปดูเขา แต่เวลาทำหัตถการ เช่น เจาะเลือด ให้อาหาร หรือดูดเสมหะ ก็จะใช้พยาบาลมาช่วยกันมากกว่าหนึ่งคน

หลังๆ เหมือนคนไม่ค่อยกังวลเรื่องครรภ์เสี่ยง โดยเฉพาะการมีลูกแฝดก็เป็นที่นิยม

ถ้าแค่แฝดสองนี่หมอโอเคนะ

แฝดสองถือว่าไม่อันตรายแล้วสำหรับทุกวันนี้

จริงๆ ก็ขึ้นอยู่กับว่าคุณแม่พร้อมแค่ไหน อย่างคุณชมพู่ (อารยา) หมอชื่นชมมาก เพราะร่างกายเขาแข็งแรง และเขาปรึกษาคุณหมอตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ คือถ้าคุณแม่เตรียมตัวพร้อม มันก็ไม่ค่อยอันตราย แต่ต้องไม่ลืมว่าถึงจะพร้อม แต่ทุกอย่างมันก็เกิดขึ้นได้ กับใครก็ได้

รวมถึงการท้องแฝดแบบไม่ธรรมชาติด้วยหรือเปล่า

การใช้เทคโนโลยีทุกอย่างมีความเสี่ยงอยู่แล้ว แต่ถ้ามีการติดตามกับคุณหมอสม่ำเสมอ มันก็ช่วยลดความเสี่ยงได้

ปัญหาที่เกิดขึ้นหลังจากเด็กกลับจากโรงพยาบาลไปแล้ว

ก็มีบ้าง เพราะโรงพยาบาลก็จะสอนคุณพ่อคุณแม่ไปส่วนนึง แต่ตอนที่ไม่ได้เจอกับตัวเองเขาก็ยังไม่รู้ ที่มีมากคือเรื่องให้นมลูก เช่น ลูกกินนมไม่ได้ แม่ไม่มีน้ำนม หรือนมอะไรดีที่สุด

เคยได้ยินว่ามีคุณแม่ที่เป็นสายให้กินนมแม่แบบสุดโต่งไหม คือจะไม่ยอมให้ลูกกินนมผสมเลย พอตัวเองไม่มีน้ำนมก็ไปขอนมคุณแม่คนอื่นมา อันนี้หมอไม่แนะนำ คุณแม่ต้องรู้จักวิธีเพิ่มน้ำนมให้ตัวเอง